Meldformulier Ongewenst Gedrag NameDit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.1. Soort IncidentMaak uw keuzeIncident over/met een kindIncident over/met een volwassene(n) (incl. seksuele intimidatie, discriminatie en pesten)Vermoedens van fraude/corruptieAndersAnders, namelijk:2. Waar en wanneer is het incident gebeurd?Maak uw keuzeExacte locatie/datum is bekendIk heb een schatting van de locatie/datumDe locatie/datum is onbekendNamelijk:3. Is dit incident gebeurd in de activiteiten van het Liliane Fonds/MIVA of in een project/programma dat ondersteund wordt door het Liliane Fonds/MIVA?Maak uw keuzeJa, Liliane FondsJa, MIVANeeOnbekendNamelijk:4. Als dit incident plaats heeft gevonden bij een (strategische) partner organisatie van het Liliane Fonds/MIVA, in welk land en bij welke organisatie?5. Welke rol heeft de persoon(en) die het incident heeft veroorzaakt?Maak uw keuzeMedewerker van het Liliane FondsMedewerker van MIVAMedewerker van een (strategische) partner organisatie van het Liliane Fonds/MIVADonorOnbekendAndersAnders, namelijk:6. Welke personen waren betrokken bij het incident?Vul hier de naam(en) of beschrijving van de persoon(en) in. Ook als het een kind betreft. Beschrijf ook of het kind een beperking heeft of speciale behoeftes.7. Wat is er gebeurd?Vertel in uw eigen woorden wat er gebeurd is. Geef een samenvatting en alleen de feiten weer, geen meningen.8. Zijn er onmiddellijk al maatregelen genomen?Beschrijf kort welke maatregelen er zijn ondernomen.9. Beschikt u over bewijsstukken of documenten die u met ons wilt delen?Maak uw keuzeJaNeeFileMax. bestandsgrootte: 64 MB. 10. Vult u dit formulier namens iemand anders in?Maak uw keuzeJaNee11. Wat is uw relatie met het Liliane Fonds/MIVA?Maak uw keuzeIk ben een werknemerIk ben een ex-werknemerIk ben een vrijwilligerIk ben een ex-vrijwilligerIk ben een medewerker van een (strategische) partner organisatie van het Liliane Fonds/MIVAIk ben niet verbonden aan het Liliane Fonds/MIVA of aan een (strategische) partner organisatie van het Liliane Fonds/MIVAAndersAnders, namelijk:12. Om een melding goed op te kunnen volgen en voor eventuele vragen, hebben we uw contactgegevens nodig. We houden u dan ook op de hoogte over de opvolging van deze melding. Zouden we contact met u mogen opnemen?Dat kan ook een tijdelijk emailadres zijn. Maak uw keuzeJaNee13. Naam* Voornaam Achternaam 14. E-mailadres* 15. Telefoonnummer Lees hier hoe het Liliane Fonds omgaat met uw gegevens. Het Liliane Fonds legt uw gegevens vast conform de Algemene verordening gegevensbescherming. Meer weten? Lees onze Privacyverklaring.
