Meldformulier Ongewenst Gedrag

1. Soort Incident

Anders, namelijk:

2. Waar en wanneer is het incident gebeurd?

Namelijk:

3. Is dit incident gebeurd in de activiteiten van het Liliane Fonds/MIVA of in een project/programma dat ondersteund wordt door het Liliane Fonds/MIVA?

Namelijk:

4. Als dit incident plaats heeft gevonden bij een (strategische) partner organisatie van het Liliane Fonds/MIVA, in welk land en bij welke organisatie?

5. Welke rol heeft de persoon(en) die het incident heeft veroorzaakt?

Anders, namelijk:

6. Welke personen waren betrokken bij het incident?

Vul hier de naam(en) of beschrijving van de persoon(en) in. Ook als het een kind betreft. Beschrijf ook of het kind een beperking heeft of speciale behoeftes.

7. Wat is er gebeurd?

Vertel in uw eigen woorden wat er gebeurd is. Geef een samenvatting en alleen de feiten weer, geen meningen.

8. Zijn er onmiddellijk al maatregelen genomen?

Beschrijf kort welke maatregelen er zijn ondernomen.

9. Beschikt u over bewijsstukken of documenten die u met ons wilt delen?

File

Max. bestandsgrootte: 64 MB.

10. Vult u dit formulier namens iemand anders in?

11. Wat is uw relatie met het Liliane Fonds/MIVA?

Anders, namelijk:

12. Om een melding goed op te kunnen volgen is er wellicht meer informatie nodig. Zouden we contact met u mogen opnemen?

13. Wilt u op de hoogte gehouden worden over de opvolging van dit incident?

Zo ja, dan hebben we contactgegevens van u nodig. Dat kan ook een tijdelijk email adres zijn als u anoniem wilt blijven.

14. Naam*

Voornaam Achternaam

15. E-mailadres*

16. Telefoonnummer

Lees hier hoe het Liliane Fonds omgaat met uw gegevens.

Het Liliane Fonds legt uw gegevens vast conform de Algemene verordening gegevensbescherming. Meer weten? Lees onze Privacyverklaring.

Phone

Dit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.