Geef kinderen met een handicap een goede start Samen leggen we nu de basis voor hun toekomst Dit formulier werkt met javascript, activeer javascript om het formulier te kunnen gebruiken. Steun Liliane Fonds Hoe vaak wilt u doneren? Eenmalig Maandelijks Per kwartaal Jaarlijks Welk bedrag wilt u doneren? € 5 € 10 € 20 Anders Ander bedrag € Hoe wilt u betalen? iDEAL Machtiging Creditcard Welk bedrag wilt u doneren? € 3 € 10 € 20 Anders Ander bedrag € Welk bedrag wilt u doneren? € 15 € 25 € 50 Anders Ander bedrag € Welk bedrag wilt u doneren? € 10 € 20 € 30 Anders Ander bedrag € Betalen via iDEAL Bank - Selecteer - ABN AMRO ASN Bank bunq ING Knab Moneyou Rabobank RegioBank SNS Bank Triodos Bank van Lanschot Betalen via machtiging IBAN nummer Met het versturen van dit formulier geeft u ons toestemming om de incasso uit te voeren. Geslacht Vrouw Man Liever niet opgeven Initialen Tussenvoegsels Achternaam E-mailadres Ja, ik ontvang graag via e-mail nieuws over het Liliane Fonds Postcode Huisnummer Toevoeging Straat Plaats Telefoonnummer Ja, Liliane Fonds mag mij gemiddeld één keer per jaar telefonisch benaderen.