Geef kinderen met een handicap een goede start

Samen leggen we nu de basis voor hun toekomst

Dit formulier werkt met javascript, activeer javascript om het formulier te kunnen gebruiken.

Betalen via iDEAL

Bank

Betalen via machtiging

IBAN nummer

Met het versturen van dit formulier geeft u ons toestemming om de incasso uit te voeren.

Geslacht

Vrouw

Man

Liever niet opgeven

Initialen

Tussenvoegsels

Achternaam

E-mailadres

Ja, ik ontvang graag via e-mail nieuws over het Liliane Fonds

Postcode

Huisnummer

Toevoeging

Straat

Plaats

Telefoonnummer

Ja, Liliane Fonds mag mij gemiddeld één keer per jaar telefonisch benaderen.

De velden met * zijn verplicht

Het Liliane Fonds legt uw gegevens vast conform de Algemene verordening gegevensbescherming. We gebruiken deze gegevens om u per post en telefoon te informeren over onze activiteiten, projecten en manieren waarop u ons werk kunt steunen. Als u dit niet wenst te ontvangen kunt u dat doorgeven via onze contactgegevens. Meer weten? Lees onze Privacyverklaring.

Indien u een machtiging afgeeft middels dit formulier geeft u het Liliane Fonds toestemming voor het versturen van een eenmalige of doorlopende incasso-opdracht naar uw bank om uw bijdrage af te schrijven. Als u het niet eens bent met deze afschrijving kun u deze laten terugboeken via uw bank (vraag uw bank naar de voorwaarden). Wenst u uw doorlopende incasso bij het Liliane Fonds te stoppen? Neem dan contact met ons op via onze contactgegevens.

Incassant ID Liliane Fonds: NL02ZZZ410814800000