Chartine samen met vriendjes die ook een handicap hebben

Help mee de orthopedische zorg in Rwanda te verbeteren

Dit formulier werkt met javascript, activeer javascript om het formulier te kunnen gebruiken.

Betalen via iDEAL

Bank

Betalen via machtiging

IBAN nummer

Met het versturen van dit formulier geef je ons toestemming om de incasso uit te voeren.

Geslacht

Vrouw

Man

Liever niet opgeven

Voornaam

Initialen

Tussenvoegsels

Achternaam

E-mailadres

Ja, ik ontvang graag via e-mail nieuws over het Liliane Fonds

Postcode

Huisnummer

Toevoeging

Straat

Plaats

Telefoonnummer

Ja, Liliane Fonds mag mij gemiddeld één keer per jaar telefonisch benaderen.

De velden met * zijn verplicht

Het Liliane Fonds legt jouw gegevens vast conform de Algemene verordening gegevensbescherming. We gebruiken deze gegevens om je per post en telefoon te informeren over onze activiteiten, projecten en manieren waarop jij ons werk kunt steunen. Als je dit niet wenst te ontvangen kun je dat doorgeven via onze contactgegevens. Meer weten? Lees onze Privacyverklaring.

Indien je een machtiging afgeeft middels dit formulier geef je het Liliane Fonds toestemming voor het versturen van een eenmalige of doorlopende incasso-opdracht naar jouw bank om je bijdrage af te schrijven. Als je het niet eens bent met deze afschrijving kun je deze laten terugboeken via jouw bank (vraag je bank naar de voorwaarden). Wens je je doorlopende incasso bij het Liliane Fonds te stoppen? Neem dan contact met ons op via onze contactgegevens.

Incassant ID Liliane Fonds: NL02ZZZ410814800000